กลุ่มวิจัยโรคกระเพาะอาหาร สมาคมแพทย์ระะบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย

คำจำกัดความ
Dyspepsia หมายถึง pain or discomofort centered in the upper abdomen

แนวทาง approach ผู้ป่วยที่มีปัญหาdyspepsia
การ approach ผู้ป่วยทีมีอาการ dyspepsia เป็นเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ โดยไม่เคยได้รับการ investigate มาก่อน มีแนวทางดังแสดงในแผนภูมิที่1
ผู้ป่วยต้องได้รับการซักซ้อมประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยการซักประวัติแยกประวัติของ typical biliary colic และ irritable bowel syndrome (IBS) ออกไปก่อน โดยผู้ป่วยกลุ่มที่มีประวัติ typical biliary colic มักจะมี gallstone ควรส่งตรวจ ultrasound (1) ส่วนผู้ป่วยที่มีประวัติเข้าได้ กับ IBS ก็สามารถให้การรักษาแบบ IBS ได้
ประวัติ typical biliary colic มีลักษณะ ดังนี้ (2)
1.Typically epigastric or right upper quadrant
2. Characteristically radiating to the back or though to the region of the right scapula or right shoulder blade.
3. Usually sudden in its onset, reaching its maximum intensity in 15 – 60 minutes and invari-ably constant once it reaching its intensity.
4. The attack possible lasting many hours before subsiding.
5. The pain usually assumes a characteristic pattern for each individual.
เกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย IBS ใช้ Rome Criteria (3) ซึ่งต้องมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 3 อาการ ได้แก่

1. มี colonic pain (frequent lower abdo- minal pain often relieved by defecation and /or Looser and /or more frequent stools at its onset)
2. altered stool frequency (< 3 stools daily and / or < 3 stools weekly, often)
3. altered stool form (hard and / or loose or watery, often)
4. altered stool passage (straining and /or urgency and /or a feeling of incomplete evacuation, often
5..mucus per rectum
นอกจากนั้นยังต้องซักประวัติการกินยา
ต่างๆ เช่น NSAIDs, theophylline, iron, potassium, digoxin, antibitics บางตัว เป็นต้น
เมื่อแยกผู้ป่วยที่มีประวัติ typical biliary colic, IBS การกินยา และประวัติโรคระบบอื่นๆ ที่อาจมาด้วยอาการ dyspepsia เช่น myocardial infarction, heart failure, hyperthyroidism, hypothyroidism, diabetic gastroparesis แล้วต้องซักประวัติและตรวจร่างกายว่าผู้ป่วยมี alarm features อย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ร่วมด้วยหรือไม่ ได้แก่
1. Age of onset > 40 years
2. Awakening pain
3. significant weight loss (>5% BW within 1 month or > 10% within 3 months)
4. History of GI bleeding
5. Persistent vomiting
6.Dysphagia
7. Strong family history of GI malignancy
8. Anemia
9. Jaundice
10. Hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy
11. Fever
12. Abdominal mass
13. Significant abdominal distension
14. Bowel habit change
สำหรับผู้ที่อายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป มี new onset dyspepsia แนะนำให้ทำ upper GI endoscopy ส่วนผู้ที่มี alarm features อื่นๆ ให้ investigate ตามความเหมาะสม ผู้ที่ไม่มี alarm features ใดๆ ให้คำแนะนำในการดูแลตนเอง ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต เช่นการกินอาหารไม่ควรกินจนอิ่มเกินไป ไม่ควรนอนทันทีหลังกินอาหารอิ่มใหม่ๆ กินอาหารตรงตามเวลาทุกมื้อ หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด ของดอง น้ำอัดลง งดสูบบุหรี่ งดดื่มสุรา งดการใช้ยาแก้ปวดข้อและกล้ามเนื้ออักเสบ ระวังอย่าให้ท้องผูก ควรออกกำลังกาย ผ่อนคลายความเครียดและพักผ่อนให้เพียงพอ และให้การรักษาตามอาการ โดยอาจพิจารณาเลือกใช้ยา antisecretory หรือ prokinetic อย่างใดอย่างหนึ่ง ข้อแนะนำคือ หากมีอาการปวดลักษณะแบบ ulcer –like หรือ dysmo-tility – like เลือกใช้ prokinetic drug ระยะเวลาให้ ยาประมาณ 2 สัปดาห์ หากไม่ดีขึ้น พิจารณาเปลี่ยนยาเป็นอีกกลุ่มหนึ่ง เช่น ถ้าครั้งแรกให้ antisecretory drug เปลี่ยนเป็น prokinetic drug แต่ถ้าบางครั้งแรกใช้ prokinetic drug อาจเปลี่ยนเป็น antisecretory drug หรือพิจารณาให้ยาทั้ง 2 กลุ่ม นี้ รวมกันและให้ต่ออีก 2 สัปดาห์ หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือหาย ให้ยาต่ออีก 4 สัปดาห์ กรณีที่อาการดีขึ้นหรือหายตั้งแต่ 2 สัปดาห์แรกเริ่มให้ยา ก็ให้ยาเดิมต่อไปอีก 4 สัปดาห์ เช่นกัน ดังนั้นผู้ป่วยจะได้รับยาทั้งสิ้นประมาณ 6 – 8 สัปดาห์
สำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นแม้เมื่อได้ลองเปลี่ยนยา หรือ ใช้ยา 2 กลุ่มรวมกัน (ซึ่งรวมระยะเวลาทั้งหมดที่ได้ยาคือ 4 สัปดาห์) ควรซักประวัติตรวจร่างกายใหม่โดยละเอียดและพิจารณาตรวจอุจจาระเพื่อหาพยาธิ หากพบว่า มี alarm feature ให้ investigate ตามความเหมาะสม หากไม่พบ alarm feature แนะนำทำให้ upper GI endoscopy และ / หรือ ultrasound
กรณีผู้ป่วยที่มีอาการกลับเป็นซ้ำ หลังจากการรักษาครั้งแรกครบ 6 – 8 สัปดาห์แล้ว แนะนำว่า ควร investigate เพิ่มเติมในทำนองเดียวกัน

แนวทางการวินิจฉัยและรักษา ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อ Helicobacter pylori

การวินิจฉัยการติดเชื้อ Helicobacter pylori (HP)
1. วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ HP
วิธีที่ดีและเหมาะสมสำหรับประเทศไทยใน ปัจจุบันคือ การทำ endoscopy และ biopsy เยื่อบุกระเพาะอาหาร ส่งตรวจ rapid urease test ซึ่งอาจใช้ commercial kits หรือ home –made kits ก็ได้ โดย home – made kits ต้องผ่านการทดสอบแล้วว่าได้ผลไม่ต่างจากมาตรฐานที่ยอมรับหาก repid urease test ให้ผลลบ จึงส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิ หาก repid urease test ให้ผลบวกไม่จำเป็นต้องส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิอีก ยกเว้นรายที่เป็น gastric ulcer และต้องส่งชิ้นเนื้อจากขอบแผลเพื่อแยกโรคจาก malignancy
ในการตรวจแต่ละอย่างทั้ง rapid urease test และ histology ควรให้ชิ้นเนื้อจากทั้ง antrum และ body
วิธีการเพาะเชื้อจากชิ้นเนื้อ เป็นวิธีที่ยุ่งยากราคาแพง จึงแนะนำให้ทำเฉพาะกรณี เช่น กรณี ที่ต้องการทราบภาวะการดื้อยาของเชื้อ หรือเพื่อการวิจัยเป็นต้น
ส่วนวิธี non – invasive ได้แก่ serology และ whole blood หรือ near whole blood office – based kits ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากประเทศไทย มีความชุกของเชื้อ HP สูงมาก และผลการศึกษาเท่าที่มีในประเทศไทยพบว่ามีทั้งความไวและความ จำเพาะต่ำ
สำหรับการตรวจ urea breath test มีประโยชน์ทั้งเพื่อการวินิจฉัยการติดเชื้อ HP และยืนยันผลการกำจัด HP ภายหลังการรักษา แต่ขณะนี้ยังไม่มีเครื่องตรวจชนิดนี้ในประเทศไทย
2. ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจหาเชื้อ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ upper GI endoscopy และ พบว่ามี
1. Duodenal ulcer (regardless of activity)
2. Gastric ulcer (regardless of activity)
3. Previous history of documented gastric or duodenal ulcer
4. Severe erosive and / or hemorrhagic gastritis
5. Severe erosive duodenitis
ถ้าผลการส่องกล้องพบว่าปกติ หรือ พบ mild หรือ nonspecific gastritis ไม่ควรทดสอบการติดเชื้อ HP

การกำจัดเชื้อ HP
ผู้ป่วยควรที่จะได้รับการกำจัดเชื้อ HP ได้แก่ผู้ป่วยต่อไปนี้ (โดยต้องยืนยันว่ามีการติดเชื้อ HP ร่วมด้วย)
1. Duodenal ulcer (regardless of activity)
2. Gastric ulcer (regardless of activity)
3. Status post resection of early gastric cancer
4. MALT lymphoma
5. Severe erosive and / hemorrhagic gastritis
6. Severe erosive duodenitis
ผู้ป่วยที่ไม่แนะนำให้ยากำจัดเชื้อ HP (ซึ่งไม่ควรทดสอบว่ามีการติดเชื้อ HP) ได้แก่
1. ผู้ป่วย non – ulcer dyspepsia
2. ผู้ป่วย atrophic gastritis
3. ญาติของผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร
4. NSAIDs users

สูตรยากำจัดเชื้อ HP
สูตรยากำจัดเชื้อที่แนะนำ ซึ่งได้ผลการกำจัดเชื้ออย่างน้อย 80% โดย intention to treat basis ได้แก่

ก) Antisecretory 1 ตัว ร่วมกับ ยาปฏิชีวนะ 2 ตัว

ข) ในกรณีที่ไม่ Charithromycin ให้เลือกใช้สูตรดังนี้

ระยะเวลาการให้ยานาน 7 วัน ขนาดยาที่ใช้ คือ
1 Lanzoprazole 30 mg bid pc
1 Omeprazole 20 mg bid pc
1 RBC (Ranitidine bismuth citrate)
400 mg bid pc
1 Amoxyxillin 1000 mg bid pc
1 Clarithromycin 500 mg bid pc
1 Metronidazole 400 mg bid pc
1 Tetracycline 500 mg bid pc

หมายเหตุ : ถ้าผู้ป่วยแพ้ penicillin อาจให้ tetracycline แทน amoxycillin ได้ (กรณีใช้สูตรยา ข) clarithromycin หรือ metronidazole อาจมีอาการข้างเคียงทำให้คลื่นไส้ได้แก้ไขด้วยการให้ antiemetic drug

การใช้ยา anti – secretory ภายหลังการให้ยากำจัดเชื้อ HP
โดยทั่วไปหลังรักษาด้วยการกำจัดเชื้อแล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยา anti –secretory ต่ออีก ยกเว้นกรณี complicated ulcer และมี comorbid- condition
ผู้ป่วยเหล่านี้ แนะนำให้ยา anti – secretory ต่อประมาณ 4 – 8 สัปดาห์

การติดตามผลการรักษา
การยืนยันผลการกำจัดเชื้อ HP ต้องอาศัยผลการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ HP ที่ให้ผลลบหลังหยุดการรักษาแล้ว 4 สัปดาห์ แต่โดยทั่วไปการติดตามผลการรักษาใช้การติดตามดูอาการเป็นสำคัญ ไม่มีความจำเป็นต้องส่องกล้องหรือตรวจยืนยันว่ากำจัดเชื้อได้แล้วซ้ำอีก ยกเว้นในกรณีต่อไปนี้
1. เป็น complicated ulcer เช่นมี bleeding หรือ previous perforation
2. มี intractable pain หรือ recurrent symptom
3. High risk gastric cancer (กรณีนี้ต้อง biopsy ซ้ำเสมอ)
4. Patient’s wishes
การกำจัดเชื้อซ้ำเมื่อการกำจัดเชื้อ
ครั้งแรกล้มเหลว
กรณีใช้สูตรยาที่มี clarithromycin และ amoxycillin อาจใช้สูตรยาเดิมซ้ำได้อีก กรณีที่ สูตรยาเดิมใช้ metronidazole แนะนำให้รักษาซ้ำโดยเปลี่ยน metronidazole เป็น amxycillin หรือ ถ้าเดิมได้ยาลดกรดเป็นกลุ่ม proton pump inhibitor ได้แก่ lansoprazole หรือ omeprazole อาจพิจารณาเปลี่ยนเป็น RBC แทน โดยในการรักษาซ้ำนี้อาจพิจารณาให้ยานานขึ้นเป็น 14 วัน
เอกสารอ้างอิง
1. Richter JE. Dyspepsia : Organic causes and differential characteristcs from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol (Suppl) 1996 : 182 : 11 – 6.
2. Levenson DE, From H. Medical management of gallbladder disease. In : Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology. A textbook of Liver Disease.3rd edition. Pennsylvania. W.B. Saunders Company 1996 : 1883.
3. Drossman Da, Thompson WG, Talley NJ, et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders. Gastrointest Int 1992 ; 3 : 159 - 72